LA TERAPIA DE CONTENCIÓN

El siguiente texto, actualizado, se basa en extractos de diversos trabajos presentados y publicados por el Prof. Carlos G. Wernicke sobre el tema.

Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) (DSM-IV-TR) constituyen síndromes en los que el desarrollo no está bloqueado sólo parcialmente. La interrupción del desarrollo abarca en cambio todos los aspectos del sujeto. Poco a poco, esta formulación va desplazando al nombre anterior que se daba a estos cuadros, el de psicosis tempranas, en la medida en que se va comprendiendo que lo que tienen de psicótico es apenas una parte del trastorno. Sólo por comodidad, entonces, hablaremos de psicosis tempranas como sinónimo de los TGD.

En 1991 Wernicke publicó por primera vez la definición a emplear como fundamento de esta conceptualización, basada en postulaciones del psiquiatra de niños alemán R. Lempp y del psiquiatra de adultos suizo L. Ciompi.

Actualizada en los términos, es la siguiente:

En todo TGD hay siempre
• Una capacidad de canal anormalmente pequeña, que conduce a
• Una discapacidad en la elaboración de la información, la que a su vez conduce a
• Un trastorno -por lo general parcial- de la relación con la realidad vivida en conjunto, el cual que a su vez conduce a
• Una dificultad en el pasaje entre la realidad vivida en conjunto y la realidad individualmente significativa.

La menor cantidad de estímulos / satisfactores / información implica una elaboración deficitaria de ésta, ya que su elaboración deberá basarse en los pocos datos de la realidad externa, supliéndolos con interpretaciones anómalas de tal realidad. A lo largo del tiempo, esta mala elaboración se multiplica geométricamente, con lo que la comprensión de la realidad ambiental se torna muy difícil.

La realidad vivida por todos (conjunta) es aprehendida por el sujeto sano a lo largo de sus primeros años. Por fin, el sujeto se instala en la realidad conjunta con toda su capacidad de simbolización y haciendo uso creativo del lenguaje. De ningún modo abandona por eso su realidad individualmente significativa, como son los juegos, los sueños y las fantasías, así como manifestaciones aceptadas con límites por la sociedad, como las creaciones artísticas; no obstante, aprende que la realidad individualmente significativa sólo es significativa para sí mismo.

Cada TGD presenta sintomatologías clínicas cognitivas, emocionales y sociales que se corresponden con un momento dado de interrupción del desarrollo. A partir de esa interrupción, la evolución natural puede llevar al retroceso en el camino del desarrollo o incluso al desarrollo anómalo, por vías anormales. Se explica de este modo que una patología encefálica severa de base (por ejemplo, una discapacidad mental) pueda ser causa de psicosis temprana y que a su vez la psicosis temprana desemboque naturalmente -de no mediar intervención terapéutica- en un retardo mental.

Si bien la dinámica psicológica depende del caso individual y debe evaluarse con sumo detalle en cada familia, es posible extraer aspectos comunes que intenten explicar la permanencia del niño en una etapa madurativamente inferior de falta de integración de la personalidad (esto es, una fase de falta de integración de todos sus sistemas funcionales en uno único, global) en relación con su edad cronológica, o aún su retroceso a etapas anteriores.

La evitación crónica por parte de un sujeto fuertemente atemorizado por la deficitaria y/o anómala captación y comprensión de la realidad externa anula los aprendizajes por aproximación y exploración, que sólo tendrán lugar en caso de seguridad extrema.

Por lo general, el medio intenta por su parte aumentar los aprendizajes a través de la enseñanza / el entrenamiento, lo que en el mejor de los casos incrementa los rendimientos instrumentales pero no cura, ya que más profundamente se ha instalado, ante la situación de vida, un sentimiento básico: el pánico.

En 1987, Wernicke comenzó a practicar una serie de abordajes simultáneos en el tratamiento de familias con niños con TGD bajo el nombre de Terapia de Contención.

Estos abordajes simultáneos son:

Como resultado de la dicotomía mente-cuerpo en la que los profesionales fuimos formados y según la cual se sigue intentando auxiliar al paciente, se efectúan estudios diagnósticos incluso cruentos sin salida terapéutica ninguna o se aplican tratamientos destinados a un determinado fragmento del niño: su biología o sus emociones o sus cogniciones, por ejemplo. Se trata de una fragmentación que el profesional instala en su conciencia porque ha sido formado en el diagnóstico y el tratamiento de esos fragmentos, y no en el de niños en cuanto personas globales.

En un TGD, este proceder es absurdamente iatrogénico, eleva aún más la ansiedad y produce aún más pánico.

La orientación psicoeducativa a los padres es un punto central, y debe efectuarse siempre. Los padres pueden y deben participar activamente en el tratamiento de su hijo.

También mediante la técnica denominada abrazo de contención, sólo un componente de la Terapia de Contención, los padres psicoeducativamente orientados participan activamente en el tratamiento de su hijo. Es ésta la mejor garantía de éxito.

Los resultados de la combinación de ambos pilares de la Terapia de Contención, a saber la orientación psicoeducativa de los padres y el abrazo de contención, se observan en corto tiempo. En pocos días o semanas se ven mejorías objetivables.

Sólo cuando se ha (re)equilibrado el sistema familiar y el niño posee satisfacción suficiente de sus necesidades primordiales por parte de los padres, sus satisfactores naturales, debe agregarse el tratamiento habilitatorio / rehabilitatorio de los sistemas funcionales por parte de los profesionales que la situación requiera, los cuales habían quedado demorados como consecuencia de la interrupción generalizada del desarrollo.

En algunas ocasiones es útil reducir la gran ansiedad mediante psicofármacos específicos, ayudando a cortar círculos viciosos interaccionales y mejorar la convivencia. Sin embargo, dichos fármacos jamás deben constituir el único tratamiento, así como tampoco un primer tratamiento “para ver qué sucede”. En el caso individual se decidirán además dietas, aportes vitamínicos u otros abordajes medicamentosos.

Se considera que los resultados serían notablemente mejores cuanto menor fuese la edad cronológica del niño, dada la menor brecha cronológico - madurativa.

Ser terapeuta de contención requiere una concepción acorde del fenómeno patológico y conocimientos técnicos especializados. La experiencia usual en terapias de niños y adultos con dificultades menos severas no basta. La formación del profesional según un paradigma globalizador se considera esencial.

El abrazo de contención

Esta técnica, denominada originalmente holding time, fue introducida y aplicada como tal por la psiquiatra de niños Martha Welch, de EE.UU. Se difundió en Europa gracias a la actividad del Premio Nobel inglés N. Tinbergen y, a partir de él en Alemania, de la psicóloga checa J. Prekop.

La traducción al español del libro de N. y E. Tinbergen (Niños autistas, Alianza, Madrid 1985) lo presenta como “abrazo forzado” y Wernicke, en sus primeros escritos en español, como “holding” (por ejemplo Una nueva técnica: el Holding, el punto más discutido en Terapia de Contención, en Tiempo de Integración año IV nº 19, Buenos Aires 1990) y enseguida como “abrazo de contención” (La Terapia de Contención en autismos y psicosis tempranas, en Cuadernos de Psicomotricidad y Educación Especial año I nº 2:32-45, Buenos Aires 1991).

El abrazo de contención es lo que su nombre indica: Contiene al niño dentro de límites aseguradores, dentro de los cuales él podrá expresar cuanto tenga para expresar, positivo y negativo, aún en relación con quien lo abrace.

Contención significa también -y principalmente- consuelo y ternura.

La intención de la persona abrazante será reducir el pánico, dar pertenencia (un marco, un contexto), aportar vivencialmente estímulos (información) emocionales y corporales, habilitar, apoyar y estimular la expresión de sentimientos, acompañar, permitir la exploración...

Por eso, la actitud de la persona que abraza debe ser en todo momento (re)confortadora, tranquilizadora, consoladora, organizadora de los límites que el niño no puede darse por sí mismo.

Es dentro de esos estrechos límites corporales y emocionales que el niño puede (re)comenzar lentamente su (re)organización personal.

Así, el abrazo de contención es una inundación de seguridad.

Se trata de un proceso primal, un profundo satisfactor real de necesidades primordiales en el nivel de desarrollo que el niño presenta, destinado a interrumpir el conflicto entre éstas.

El niño ya no debe retraerse para encontrar seguridad en sí mismo, ni regresar a la fusión indiscriminada para tranquilizarse.

Abordajes emparentados con esta técnica son la realización simbólica de M. Sechehaye, el bonding de D. Casriel, el proceso Z de R. Zaslow, el psicoanálisis directo de J. Rosen, etc.

Debería constituir una técnica conocida entre las utilizadas en Atención Temprana.

El abrazo de contención, como expresión de consuelo, confortación, satisfacción profunda y ternura, sólo tiene sentido en el marco de una Terapia de Contención global, que tenga en cuenta el sistema familiar, la dinámica familiar y la dinámica psicológica individual del niño, y en el convencimiento de que en tanto es necesaria la consideración de todas las diversas dimensiones del ser humano (física, biológica, emocional, cognitiva, espiritual) el ser humano es en verdad transdimensional, accionando sobre el mundo y reaccionando a éste con todas sus dimensiones a un tiempo.

Cuando se ha realizado un detallado trabajo diagnóstico, se ha establecido un proyecto terapéutico y se ha comenzado con la orientación psicoeducativa a los padres puede dar comienzo el acercamiento corporal de la madre y el padre como reequilibradores de la vida de su hijo.

Dado que el abrazo de contención es un abordaje técnico, y no un simple abrazo afectuoso, es necesario introducirlo bajo supervisión profesional. Sólo más tarde puede realizarse en el hogar.

Todos los días, la persona en rol maternante mantiene abrazado al niño a través de una secuencia que puede resolverse en minutos o que a veces dura horas, en que siempre se observan tres momentos: la confrontación (cuando la madre toma al niño en brazos, en estrecho contacto corporal, frente a frente); el rechazo aparente (del niño hacia la persona que lo abraza, sobre todo al principio de la Terapia de Contención) y la reconciliación (cuando ambos se disfrutan corporalmente y el niño ya no intenta separarse, muchas veces prácticamente desde el inicio de los abrazos).

Fuentes:

Todas las que se indican en el punto 3, a continuación.